Приложение

Приложение
к приложению N 3 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 10 октября 2014 г. N 2431-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Главному архитектору города
С.Л. Бреневу

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

От ____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Паспорт: серия ___________ N номер __________ выдан ______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)

действующего(ей) от имени _______________________________________________

_______________________________________________________________________

на основании ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: _______________________________________________________

Прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером N ______________, площадью _________________ (под застройку (застроенного) капитальными объектами) по адресу:

_______________________________________________________________________

(адрес и описание местоположения земельного участка)

Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок*:

_______________________________________________________________________

(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства.

(ненужное зачеркнуть)

Перечень объектов приводится на дату составления заявления:

(указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, дата подготовки и наименование организации, выдавшей кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сведения о правоустанавливающих документах на объекты капитального строительства*:

(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Расположение земельного участка и объектов капитального строительства на нем отражено в материалах картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка и ведомости вычисления площади земельного участка:

_______________________________________________________________________

(наименование кадастрового инженера, выполнившего работы,

_______________________________________________________________________

дата выполнения и дата согласования в РСО, масштаб)

_______________________________________________________________________

На проведение землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ и работ по сохранению объектов культурного наследия, выявленных объектов культурного наследия, и иных работ имеется (отсутствует) согласование (ненужное зачеркнуть) Министерства культуры, общественных и внешних связей Оренбургской области**: _________________ (дата, номер письма)

Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет.

Дата _________________ Ф.И.О.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов

* заполняется при наличии сведений.

** заполняется только для земельных участков, расположенных в границах исторического поселения города Оренбурга.