Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 1 августа 2017 г. N 402 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 1 августа 2017 г.)

В ____________________________________ От ____________________________________ Дата рождения ___.___._____ Паспорт гражданина России: ____ N _______ Выдан: ___.___._____ _______________________________________ Проживающего(ей) по адресу: индекс ________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Телефон: _______________________________ Заявление N

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней" в соответствии с НПД "Указ Губернатора Оренбургской области от 07.07.2009 N 140-ук "Об установлении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического труда и кавалеров ордена Трудовой славы 3-х степеней", на основании категории: "Вдовы и родители погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней".

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение ________________________________________

- кредитное учреждение _____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Доверенность
2.	Заверенная копия свидетельства о заключении брака
3.	Свидетельство о смерти
4.	"Удостоверение Героя Социалистического труда
5.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы I степени
6.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы II степени
7.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы III степени

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Излишне выплаченные но вине заявителя суммы надбавки (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000 000 000 000
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

"___" _______________ 20___ г.

______________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял:

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

____________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________ приняты.

{Ф.И.О)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста принявшего документы (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Паспорт гражданина России: серия _______ N _________ выдан ____

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________

____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

______________________________________