Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 1 августа 2017 г. N 402 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 1 августа 2017 г.)

В ____________________________________ От ____________________________________ Дата рождения ___.___._____ Паспорт гражданина России: ____ N _______ Выдан: ___.___._____ _______________________________________ Проживающего(ей) по адресу: индекс ________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Телефон: _______________________________ Заявление N

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"

Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней" в соответствии с НПД "Указ Губернатора Оренбургской области от 07.07.2009 N 140-ук "Об установлении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического труда и кавалеров ордена Трудовой славы 3-х степеней", на основании категории: "Вдовы и родители погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней".

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение ________________________________________

- кредитное учреждение _____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Доверенность
2.	Заверенная копия свидетельства о заключении брака
3.	Свидетельство о смерти
4.	"Удостоверение Героя Социалистического труда
5.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы I степени
6.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы II степени
7.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы III степени

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Излишне выплаченные но вине заявителя суммы надбавки (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

		готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000 000 000 000
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

"___" _______________ 20___ г.

______________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял:

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

____________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________ приняты.

{Ф.И.О)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста принявшего документы (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Паспорт гражданина России: серия _______ N _________ выдан ____

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________

____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		кредитную организацию __________________________________________
		почтовое отделение _____________________________________________
		_______________________________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________ обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________

"___" ___________ 20___ г.