Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 1 августа 2017 г. N 402 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства
Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 1 августа 2017 г.)
|
В ____________________________________ От ____________________________________ Дата рождения ___.___._____ Паспорт гражданина России: ____ N _______ Выдан: ___.___._____ _______________________________________ Проживающего(ей) по адресу: индекс ________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Телефон: _______________________________ Заявление N |
Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"
Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней" в соответствии с НПД "Указ Губернатора Оренбургской области от 07.07.2009 N 140-ук "Об установлении областной надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического труда и кавалеров ордена Трудовой славы 3-х степеней", на основании категории: "Вдовы и родители погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней".
Прошу перечислять выплату:
- почтовое отделение ________________________________________
- кредитное учреждение _____________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
Доверенность |
|
2. |
Заверенная копия свидетельства о заключении брака |
|
3. |
Свидетельство о смерти |
|
4. |
"Удостоверение Героя Социалистического труда |
|
5. |
Удостоверение к ордену Трудовой Славы I степени |
|
6. |
Удостоверение к ордену Трудовой Славы II степени |
|
7. |
Удостоверение к ордену Трудовой Славы III степени |
|
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.
Излишне выплаченные но вине заявителя суммы надбавки (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
|
|
готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
|
|
|
|
|
|
прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000 000 000 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
прошу произвести регистрацию в ЕСИА; |
|
|
|
|
|
прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА; |
|
|
|
|
|
прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА). |
|
|
|
"___" _______________ 20___ г.
|
______________________________ (подпись заявителя, расшифровка) |
Документы принял:
"___" ____________ 20___ г. |
|
|
|
|
|
|
(подпись специалиста) |
|
(фамилия специалиста) |
____________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________ приняты.
{Ф.И.О)
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста принявшего документы (расшифровка подписи) |
|
|
|
Согласие
на обработку персональных данных гражданина
Я, _________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Паспорт гражданина России: серия _______ N _________ выдан ____
(вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________
____________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку _____________________
____________________________________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью _______________________________
____________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию:
______________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.