Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В Филиал ГКУ Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

от __________________________________________

(Ф.И.О. получателя)

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия _______ N ______________________

Выдан ______________________________________

Место регистрации (адрес по прописке): _________

____________________________________________

Фактическое место жительства _________________

Удостоверение "Почетного донора России (СССР)"

серия _______ N _____________________________

выдано _____________________________________

от __________________________________________

(Ф.И.О. опекуна/доверенного лица)

Паспорт серия _______ N ______________________

Выдан ______________________________________

Опекунское удостоверение/доверенность:

серия _______ N _____________________________

Выдано _____________________________________

Проживающего по адресу: ____________________

____________________________________________

телефон: ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"

Прошу назначить ежегодную денежную выплату за _______ год, согласно Закону Российской Федерации от 20.07.2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Выплату прошу производить через:

-	почтовое отделение связи
-	С/Б 8623/		N
		БИК		ИНН

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (установления группы инвалидности, изменение места жительства и др.)

"___" ________________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

____________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за ежегодной денежной выплатой гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР) за N _______

"___" ________________ 20___ г.

______________________ (подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ серия _______ N ________________ выдан ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ________________ 20___ г.