Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В Филиал ГКУ Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

от __________________________________________

(Ф.И.О. получателя)

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия _______ N ______________________

Выдан ______________________________________

Место регистрации (адрес по прописке): _________

____________________________________________

Фактическое место жительства _________________

Удостоверение "Почетного донора России (СССР)"

серия _______ N _____________________________

выдано _____________________________________

от __________________________________________

(Ф.И.О. опекуна/доверенного лица)

Паспорт серия _______ N ______________________

Выдан ______________________________________

Опекунское удостоверение/доверенность:

серия _______ N _____________________________

Выдано _____________________________________

Проживающего по адресу: ____________________

____________________________________________

телефон: ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"

Прошу назначить ежегодную денежную выплату за _______ год, согласно Закону Российской Федерации от 20.07.2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Выплату прошу производить через:

-	почтовое отделение связи
-	С/Б 8623/		N
		БИК		ИНН

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (установления группы инвалидности, изменение места жительства и др.)

"___" ________________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

____________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за ежегодной денежной выплатой гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР) за N _______

"___" ________________ 20___ г.

______________________ (подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ серия _______ N ________________ выдан ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий пе