Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Оренбургской области от 11 апреля 2014 г. N 872 "Об организации на базе государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова" отделения паллиативной медицинской помощи" (утратило силу)
- Приложение N 3. Направление на госпитализацию в отделение паллиативной медицинской помощи ГАУЗ "ГКБ им. Н.И. Пирогова" г. Оренбурга
Приложение N 3. Направление на госпитализацию в отделение паллиативной медицинской помощи ГАУЗ "ГКБ им. Н.И. Пирогова" г. Оренбурга
Приложение N 3
к распоряжению
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 11 апреля 2014 г. N 872
Направление
на госпитализацию в отделение паллиативной медицинской помощи ГАУЗ "ГКБ им. Н.И. Пирогова" г. Оренбурга
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. СНИЛС ________________________________________________________
4. Адрес постоянного места жительства ______________________________
5. Место работы, должность ________________________________________
6. Диагноз (развернутый) ___________________________________________
7. Цель направления:
____________________________________________________________________ _
(подбор обезболивающей терапии, купирование диспепсических явлений,
____________________________________________________________________ _
лихорадки, нарушений сна, тревоги,
____________________________________________________________________ _
депрессии, лапароцентез, торакоцентез)
8. Получал лечение:
а) обезболивающие средства _________________________________________
(наркотики, количество, наименование)
б) психотропные средства _________________________________________
(количество, наименование)
9. Справка о проведении бактериологического исследования (на энтеропатогенную флору и диз. группу) давность не более 10 дней _________________________________________
|
Заключение ВК _________________ ВК _____________________
Печать ВК |
Председатель Член ВК _________________________ Член ВК _________________________ |
_________________________________________
* Сроки лечения в отделении паллиативной помощи до 21 дня