Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору Комплексного центра социального

обслуживания населения граждан

пожилого возраста и инвалидов

______________________________________________

(наименование административно-территориального

образования)

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц и год рождения _____________________

______________________________________________

Адрес проживания: ____________________________

______________________________________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________

________________________ N __________________ серия ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________

(кем, когда)

Прошу представить срочное социальное обслуживания в виде:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(вид социальной услуге)

так как, в связи с трудной жизненной ситуацией

________________________________________________________________

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

Подпись ____________________________

Дата заполнения _____________