Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства области
от 12 ноября 2014 г. N 865-п

Министерство социального
развития Оренбургской области
адрес: 460000, г. Оренбург,
ул. Терешковой, д. 33

от _________________________

__________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _

(номер паспорта, серия, кем и когда выдан)

социальную выплату на уплату части первоначального взноса при получении ипотечного жилищного кредита в ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование банка)

Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Паспортные данные (данные свидетельств о рождении несовершеннолетних)
				номер	дата выдачи	кем выдан

С условиями предоставления социальной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я, ___________________________________________________________, настоящим

(фамилия, имя, отчество)

выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных и персональных данных своих близких родственников (указанных в данном заявлении), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу) как с использованием средств автоматизации, так и без такового в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания заявления и действует до достижения указанной цели, обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
"___"____________ 20___ г.