Приложение

Приложение
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 14 ноября 2014 г. N 562

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного
казенного учреждения "Центр
социальной поддержки населения" в
_____________________________________
(городской округ, муниципальный район)

Заявление
о возмещении расходов на оплату проезда гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью

Ф.И.О. _______________________________________________________

Адрес: _______________________________________________________

Сведения об инвалидности: _____________________________________

Номера телефонов: дом. __________________, моб. ________________

Паспортные данные:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Согласен(на) на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при возмещении расходов на оплату проезда в отделение

гемодиализа __________________________________________________ больницы.

(наименование медицинской организации)

Прошу возместить расходы на проезд мне (мне и моему сопровождающему) к месту проведения программного гемодиализа и обратно к месту проживания автомобильным (пригородного и междугородного сообщения), железнодорожным (поезда и вагоны всех категорий, за исключением вагонов повышенной комфортности) транспортом.

Выплату производить через кредитную организацию ________________

______________________________________________________________

(наименование)

счет N ________________________________________________________.

Обязуюсь своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение суммы, прекращение возмещения расходов по оплате проезда (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства, прекращение лечения методом гемодиализа).

"___" _____________ 20___ г.
		(подпись Заявителя)
"___" _____________ 20___ г. N _____________ регистрации
		(подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

_______________ серия _________ N __________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________

______________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _______________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью __________________________________

______________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: __________________

______________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки

(указать наименование)

кредитную организацию

.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных "___" ______________ 20___ г.".