Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлениюадминистрации города Бузулука
от 28 декабря 2010 г. N 254-п

Форма заявления

Начальнику Управления

имущественных отношений

администрации города Бузулука

__________________________________

Ф.И.О.

От кого: ___________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________

полное наименование организации - для

__________________________________

юридических лиц,

__________________________________

его почтовый индекс, адрес, телефон)

Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции сроком на ___________________________________________.

Тип рекламной конструкции _______________________________________.

Размеры рекламной конструкции: _________________________________.

Адрес и место установки рекламной конструкции: ____________________

_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"___"______________ 20___ г.
		(подпись, расшифровка подписи)