Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Согласие
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения ____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________
____________________________________________________________________
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
___________________________ (Ф.И.О.) |
|
"___" ______________ 20___ г. |
|
|
__________________________ (подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.