Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру
социального развития
Оренбургской области
____________________________
от __________________________

Фамилия, Имя, Отчество

____________________________
____________________________
Домашний адрес, телефон: ____
____________________________
____________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.

2. Документы, подтверждающие факт проживания в зоне радиоактивного загрязнения (выписки из архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы);

3. Согласие на обработку персональных данных

4. Другие документы

Подпись заявителя

_____________/_____________________/ подпись