Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору Комплексного центра
социального обслуживания населения
граждан пожилого возраста и инвалидов
______________________________________________
(наименование административно-территориального
______________________________________________
образования)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от гр. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц и год рождения _____________________
______________________________________________
Адрес проживания: _____________________________
______________________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_____________________ N ___________ серия __________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________________________

(кем, когда)

Прошу представить срочное социальное обслуживания в виде:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(вид социальной услуге)

так как в связи с трудной жизненной ситуацией __________________________

___________________________________________________________________

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Дата заполнения __________________

Подпись __________________