Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на оплату ЖКУ

Приложение N 3
к Административному регламенту

В филиал "Центр социальной поддержки
населения" в районе (городе)

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. ____________________, зарегистрированный(ая) по адресу: __________________

____________________________________________________________________ ______

Многоквартирный или индивидуальный дом

Кол-во комнат в жилом помещении: 1 - 3 или 4 и более

теплоснабжение - централизованное, газовое, электрическое, печное

наличие индивидуал. прибора учета на отопление - да, нет

наличие газовой колонки - да, нет

наличие прибора учета на хол. воду - да, нет

наличие газифицированных хоз. построек - _____________________________________ (нужное подчеркнуть, вписать)

прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату ЖКУ по категории

____________________________________________________________________ ____,

указать категорию лица, имеющего право на меры соцподдержки на оплату ЖКУ

в соответствии с федеральным или региональным законодательством

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 29.09.2008 N 359-п "О форме предоставления отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг" с _____._____________ 201___ г. через

- почтовое отделение

- кредитное учреждение

Обязуюсь:

- сохранять все квитанции за жилищно-коммунальные услуги в течение года;

- сообщать об обстоятельствах, влияющих на объем и условия предоставления ежемесячной денежной компенсации ЖКУ (изменение состава семьи, площади занимаемого жилого помещения, основания получения ЕДК, появление в семье другого льготника и т.д.) и информировать о превышении суммы размера ЕДК фактических расходов на оплату ЖКУ в течение двух недель со дня наступления указанных изменений, и представлять документы, подтверждающие изменения.

Излишне выплаченные по вине заявителя (предоставление заведомо неверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права на получение ежемесячной денежной компенсации и размер выплат и т.д.) суммы ЕДК взыскиваются с заявителя в установленном законодательством порядке.

"___" ________________ 201__ г.

___________________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением ежемесячной денежной компенсации на оплату ЖКУ под N__________

"___" ________________ 201__ г.

___________________________ (подпись специалиста)

___________________________ (ф.и.о. специалиста)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

________________ серия ________ N___________ выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		кредитую организацию _____________________________________________;
		почтовое отделение ________________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________ и почтовый адрес _________________________________________________________________________ __

Подпись субъекта персональных данных

"____" _____________ 20___ г.