Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Заявление

Директору Комплексного центра социального обслуживания населения

_______________________________________________________________

города (района)

от гр. _______________________________________________________________

паспорт серии _________ N ______________, выдан _______________________

____________________________________________________________________ _

место регистрации ____________________________________________________

дата рождения _______ число __________________ месяц ______________ год

образование ___________________________________________, специальность

____________________________________________________________________ _

размер и вид пенсии ______________, группа инвалидности _________________

срок освидетельствования _____________________________________________

последнее место работы _______________________________________________

жилищные условия ___________________________________________________

(свой дом, квартира, общежитие и т.д.)

прямые родственники: ________________________________________________

(их адрес, телефоны)

Прошу определить право на стационарное социальное обслуживание в

____________________________________________________________________ ,

(психоневрологический дом-интернат)

так как нуждаюсь в постороннем уходе, который по объективным причинам не может быть осуществлен со стороны родственников.

Настоящее заявление составлено с целью оказания социальной помощи и предоставления мер социальной поддержки.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"____" _____________ 20___ г.

Подпись _____________

Сведения по паспорту, социальному статусу и личное дело

(Ф.И.О.) _________________________________________________ проверил.

Заявление зарегистрировал "___" _____________ 20___ г. специалист _____.

(Ф.И.О.)

Заключение директора КЦСОН ______________________________________

М.П.

Подпись _____________