Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития
Оренбургской области
____________________________

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
________________________________________________________
имя, отчество)

1. Статус ___________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ___________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

10. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее

____________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

____________________________________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

_________________________________________________________________

(линия отреза)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы __________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия _______ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

	кредитую организацию
	почтовое отделение		,

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _____________

"___" _____________ 20___ г.