Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 12 мая 2015 г. N 173

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006, г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от ___________________________

_____________________________

(льготная категория)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

Телефон: _____________________

Паспорт _______ N ____________

_____________________________

_____________________________

(когда и кем выдан)

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией (аргументировать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, судимости, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___"____________ 20___ года

__________________________

(подпись)

Заявление принято специалистом ______________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________ "___"____________ 20___ года

(Ф.И.О. специалиста)

Номер регистрации в министерстве социального развития Оренбургской области

____________________________________________________________________