Приложение N 5. Жалоба на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

Форма N 4

______________________________________________

(ФИО руководителя структурного подразделения)

от_____________________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Я, _________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу: _____________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги допущенное

____________________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение)

В части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мной (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу

____________________________________________________________________

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

ФИО _______________________________________________________________

Паспорт _________________ серия _________________ N __________________

Выдан ______________________________________________________________

Дата выдачи _________________________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________________

подпись _______________________________________ дата _________________