Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства области
от 30.12.2014 N 1055-п

В уполномоченный орган местного самоуправления

____________________________________________

Заявка
на предоставление компенсации для организации отдыха детей работающих граждан в детских оздоровительных лагерях в каникулярный период
от "___" __________ 20___ г. N ____________

от __________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

____________________________________________________________________

(юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Общее количество детей, подлежащих отдыху по компенсации, - _________ человек, из них:

N п/п	Наименование категории детей	Детские оздоровительные лагеря
		загородные	палаточные
1.	Дети граждан, работающих на предприятиях
2.	Дети граждан, работающих на предприятиях, среднедушевой доход семей которых не превышает 150 процентов прожиточного минимума

Наименование должности руководителя
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.