Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Приложение N 13
к Административному регламенту
министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 21 февраля 2014 г. N 136

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение органа
опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: __________________

(с указанием

____________________________________________________________________ _______

почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу: ______________

(с указанием

____________________________________________________________________ _______

почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________

(с указанием почтового

____________________________________________________________________ _______

индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели);

- при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________ _______

Образование и профессиональная деятельность _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) __________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ ________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ________________________

____________________________________________________________________ ________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

____________________________________________________________________ _______

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

____________________________________________________________________ _______

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

____________________________________________________________________ _______

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

____________________________________________________________________ _______

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

____________________________________________________________________ _______

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан

на воспитание в данную семью)

_________ ________ ________________________________________________________

должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

--------------------------------

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.