Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 19
к Административному регламенту
министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Форма утверждена
приказом Минобрнауки РФ
от 21 февраля 2014 г. N 136
__________________________________
(наименование органа
государственной власти)
__________________________________
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
__________________________________
__________________________________
Заявление
гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ____________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
(направление ребенка) _____________________________________________________
____________________________________________________________________ _____
(наименование органа, выдавшего направление)
от __________________ N _______________________),
с его личным делом, медицинской картой, _____________________________________
____________________________________________________________________ ______
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).
В связи с _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______
(указываются причины)
от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты ___________________________
____________________________________________________________________ _______,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком <*>:
___________________________________________________ _______________________.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"__" _________ 20__ г. ________________________________
(подпись(-и))
_______________________
<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.