Приложение N 14 Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 14
к Административному регламенту
министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 21 февраля 2014 г. N 136

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _____________ Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ______________________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________ _______

Адрес (по месту жительства) __________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________ ______;

Номер контактного телефона (факса) ___________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании) _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия ____________________________ номер __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)

подготовлено: _____________________________________________________________

(наименование органа)

____________________________________________________________________ _______

дата _____________))____________ номер ______________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять на воспитание в семью <2>

Пол ______________ Возраст от ______________ до _________________ лет

Состояние здоровья ________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос ______________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы <3>, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

____________________________________________________________________ _______

"__" _____________ 20___ г. подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) <4>

____________________________________________________________________ _______

(номер анкеты) <5>

Дата постановки на учет ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

____________________________________________________________________ _______

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________ ______

Дата выдачи направления ___________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа

____________________________________________________________________ ______

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью

____________________________________________________________________ ________

(решение суда, акт органа опеки и попечительства,

договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

____________________________________________________________________ ________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

заключен договор)

____________________________________________________________________ ________

"__" ______________ 20___ г. N _________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________________

Дата прекращения учета: "__" _________ 20___ г.

___________________________

<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

<4> Заполняется только в электронном виде.

<5> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.