Приложение N 9. Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 9
к Административному регламенту
министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 21 февраля 2014 г. N 136

Анкета
ребенка, оставшегося без попечения родителей

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) <1>

____________________________________________________________________ _________

(орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _________

(номер анкеты)

Дата заполнения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата первичного учета _________________________________________________________

Сведения о ребенке (на дату заполнения)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ______________ Дата рождения _____________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _________________________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию)/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) __________ серия ______ N ________

выдан ______________________________________________________________________.

Приметы _____________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)

Особенности характера _______________________________________________________

(общительный, замкнутый, активный и т.д.)

Этническое происхождение (при наличии информации) ____________________________

Место нахождения (жительства) ________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья <2>

Дата проведения медицинского обследования __________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10) <2>

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:

Рост ________ см; Вес _________ кг;

Окружность головы <3> ______________ см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния) <4>:

Для детей 0 - 4 лет:

Познавательная функция _____________________ (возраст развития)

Моторная функция ___________________________ (возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития)

Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития)

Для детей 5 - 17 лет:

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые ___________________

дата последнего освидетельствования ______________,

дата следующего освидетельствования _______________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

некоторые инфекционные и паразитные, из них:

- туберкулез,

- сифилис,

- ВИЧ;

новообразования;

- болезни крови,

- кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие иммунный механизм,

- из них СПИД;

- болезни эндокринной системы,

- расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;

- психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость;

- болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др. паралитические синдромы;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус;

- болезни органов пищеварения;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- болезни мочеполовой системы;

отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата;

- последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

- умственные;

- другие психологические;

- языковые и речевые;

- слуховые и вестибулярные;

- зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания;

- двигательные; уродующие;

- общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________ гражданство _______________________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре _____________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _______________________________________________

Состояние здоровья _________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения _____________________ гражданство _____________________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре _____________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _______________________________________________

Состояние здоровья _________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________ _______

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

____________________________________________________________________ _______

группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________ ________

дата рождения, степень родства, место жительства и (или)

пребывания, реквизиты

____________________________________________________________________ _________

документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание

родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери ______________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),

____________________________________________________________________ ________,

по линии отца ________________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

____________________________________________________________________ _________

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство)

Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ),

на которой были опубликованы сведения, дата

____________________________________________________________________ _______

опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан

(или номер анкеты граждан),

____________________________________________________________________ _______

которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление

на посещение ребенка, N и дата

____________________________________________________________________ _______

выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ

принять ребенка в семью)

Дополнительная информация _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка

___________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей) <5>

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _______________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ________________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ______________________________

Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве

ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно

проживающих на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дополнительная информация _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей) <5>

Дата постановки на федеральный учет __________________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _______________________________

Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ ________

Дополнительная информация ___________________________________________________

____________________________

<1> При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.

<2> Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.

<3> Для детей в возрасте 0 - 4 лет.

<4> Заполняется для детей указанной возрастной группы.

<5> Заполняется только в электронном виде.