Приложение N 12. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 12
к Административному регламенту
министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 21 февраля 2014 г. N 136

Информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя _____________________________ Пол _____________________________________

Месяц, год рождения _______________________________________________________

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера _____________________________________________________

Цвет глаз _______________________ Цвет волос ______________________________

Этническое происхождение __________________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

Умственное развитие _______________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности _________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Имя ________________________ год рождения _________________________________

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Возможные формы семейного устройства ______________________________________

__________ _________

(должность) (подпись)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.