Приложение 1. Заявление об установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

Приложение 1

В ________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _______________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________

Номер телефона ____________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка-сироты, законного представителя)

являясь ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом из их числа (законным представителем ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из их числа) (нужное подчеркнуть), имею в собственности (удостоверяю наличие собственности у ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из их числа) (указать номер и дату выдачи документа, подтверждающего право собственности) либо на основании договора социального найма жилое помещение (дом, квартира, комната) (нужное подчеркнуть), расположенное по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Учитывая, что _____________________________________________________

(указать причину невозможности проживания в жилом помещении)

__________________________________________________________________,

прошу установить факт невозможности проживания в указанном жилом помещении

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка-сироты)

Разрешаю в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ___________________________________ (наименование уполномоченного органа) проводить обработку полученных персональных данных, запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для признания невозможности (возможности) проживания в указанном жилом помещении, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вышеуказанного вопроса. Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

________________________ (подпись)

____________________ (дата)

Отметка уполномоченного органа

"Заявление и документы приняты"

"___" _______________20___ г.

____________ (подпись)

__________________ (инициалы, фамилия)