Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 17 декабря 2014 г. N 621 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Рассмотрение заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Рассмотрение заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий"
- Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Министру социального развития
Оренбургской области
____________________________
___________________________________________________________
(наименование территориального уполномоченного органа)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
___________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
___________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения владельца сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
___________________________________________________________________
5. Дата выдачи сертификата
___________________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Ребенок, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
___________________________________________________________________
(ФИО, число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
___________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:
а) улучшение жилищных условий _____________________________________
___________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере ___________ руб. ___________ коп.
___________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"
в размере ___________ руб. ___________ коп.
___________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Иные, связанные с образованием женщин, расходы
в размере ___________ руб. ___________ коп.
___________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
в) получение образования ребенком (детьми)
в размере ___________ руб. ___________ коп.
___________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы
в размере ___________ руб. ___________ коп.
___________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
г) формирование накопительной части трудовой пенсии женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"
в размере ___________ руб. ___________ коп.
___________________________________________________________________
(сумма прописью)
Средствами регионального материнского капитала ранее
___________________________________________________________________
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
____________________________
подпись заявителя
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
___________________________________________________________________
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности
в отношении своего ребенка (детей) ____________________________________;
___________________________________________________________________
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
___________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
___________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
___________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось)
С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "13" сентября 2011 г. N 873-п, ознакомлен(а).
____________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________
11. _______________________________________________________________
12. _______________________________________________________________
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
____________________________
(линия отреза)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам ___________________________
(подпись спец