Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________ районе

_____________________________________________

(ФИО руководителя)

От __________________________________________

Дата рождения ________________________________

Паспорт серия ______________ N _______________

Выдан _______________________________________

(кем, когда)

Проживающего _______________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Телефон _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, как инвалиду вследствие военной травмы получающему пенсию по линии Пенсионного Фонда Российской Федерации.

Ранее получал(а) компенсацию получал от _______________________________

(если получал(а), то указывается, от какого

____________________________________________________________________ _

органа федеральной исполнительной власти, дата и размер полученных средств)

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ________________/________________

на расчетный счет ____________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия документа, удостоверяющего личность

2. копия справки МСЭ, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы;

3. справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации;

4. копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя).

5. __________________________________________________________________

______________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________ серия _____________ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		отделение Сбербанка
		почтовое отделение

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (в случае, если при предоставлении государственной услуги используется межвед).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________ _

Подпись субъекта персональных данных __________ (подпись заявителя)

"___"____________ 20___ г.

Заведующему филиала государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________ районе

_____________________________________________

(ФИО руководителя)

От __________________________________________

Дата рождения ________________________________

Паспорт серия ______________ N _______________

Выдан _______________________________________

(кем, когда)

Проживающего _______________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Телефон _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда в связи с гибелью (смертью)

____________________________________________________________________ _

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

мне _________________________________________________________________

(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

Также на компенсацию могут претендовать члены семьи:

____________________________________________________________________ _

(указываются фамилии, имена, отчества, даты их рождения и места проживания - почтовый адрес)

Ранее получал(а) ежемесячную компенсацию от __________________________

____________________________________________________________________ _

(если получал(а), то указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти, дата и размер полученных средств)

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ________/________ на расчетный счет

____________________________________________________________________ _

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение^ том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия документа, удостоверяющего личность;

2. копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы либо копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы - для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 9 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ;

3. копия свидетельства о смерти инвалида - для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 10 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ;

4. документы, подтверждающие право членов семьи на ежемесячную денежную компенсацию (копия свидетельства о заключении брака; копия свидетельства о рождении детей; копия справки, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства, для детей, достигших возраста 18 лет, которые стали инвалидами до достижения этого возраста; справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающегося по очной форме обучения в образовательном учреждении);

5. копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя);

6. справка, подтверждающая факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации.

______________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________ серия _____________ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: __________________________

____________________________________________________________________ _,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

		отделение Сбербанка
		почтовое отделение

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (в случае, если при предоставлении государственной услуги используется межвед).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________ _

Подпись субъекта персональных данных __________

"___"____________ 20___ г.