Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________________ районе

_____________________________________________________

(ФИО руководителя)

_____________________________________________________

(адрес филиала)

От___________________________________________________

_____________________________________________________

Дата рождения________________________________________

Паспорт серия___________N____________________________

Выдан________________________________________________

_____________________________________________________

Проживающего________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Телефон _____________________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на питание детей в детских дошкольных учреждениях, а также обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _____/______ на расчетный счет _________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение(в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата __________________ _______________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------

Расписка-уведомление заполняется специалистом филиала ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление и документы гр. ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество)

____________ серия _________ N _______ выдан ____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ___________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

кредитное учреждение ____________________________________________________;

почтовое отделение ______________________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (в случае, если при предоставлении государственной услуги используется межвед).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес _________________

____________________________________________________________________ ___________

Подпись субъекта персональных данных __________ "____" ____________________20 ____ г.