Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
порядку формирования и ведения
списка подлежащих обеспечению жилыми
помещениями детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в муниципальном
образовании "Город Орск"

В _____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________,

зарегистрированного(ей) по адресу:

_______________________________________

номер телефона _________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________

(ФИО заявителя полностью)

прошу включить ___________________________________________________

(ФИО ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилым помещением, по следующим основаниям:

__________________________________________________________________

(указать основания)

Жилое помещение прошу предоставить в _____________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование населенного пункта)

_________________________ (подпись)

_________________________ (дата)