Приложение N 4. Жалоба на неправомерные решения, действия (бездействие) должностных лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту

Кому: _______________________________

_____________________________________

От кого: _____________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_____________________________________

полное наименование организации - для

_____________________________________

юридических лиц,

_____________________________________

его почтовый индекс, адрес, телефон)

Жалоба
на неправомерные решения, действия (бездействие) должностных лиц
_________________________________________________________

Прошу принять жалобу на неправомерные решения, действия (бездействия)

__________________________________________________________________

ФИО, должность

__________________________________________________________________,

состоящую в следующем: __________________________________________

указать причины жалобы, дату и т.д.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

_________________________ Ф.И.О.	_______________ подпись
"___" ___________ 20___ г.