Приложение N 2. Акт обследования состояния жилых помещений, принадлежащих детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на праве собственности, при условии, что в них не остались проживать другие члены семьи

Приложение N 2
к порядку предоставления материальной
помощи на ремонт жилых помещений,
принадлежащих детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
на праве собственности, при условии,
что в них не остались проживать другие члены семьи

Утверждаю

Заместитель главы администрации

муниципального образования

_________________________________

(наименование муниципального образования)

_____________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.

Акт
обследования состояния жилых помещений, принадлежащих детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на праве собственности, при условии, что в них не остались проживать другие члены семьи*)

Заявитель: ________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес места регистрации заявителя с указанием индекса, номера телефона:

__________________________________________________________________.

Адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса, номера телефона:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Характеристика жилого помещения, подлежащего ремонту: ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Представители уполномоченного органа в составе:

1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью, наименования должности, организации)

2. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью, наименования должности, организации)

3. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью, наименования должности, организации)

составили настоящий акт о том, что в результате обследования жилого помещения установлена необходимость проведения следующих видов ремонтных работ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Планируемый способ проведения ремонтных работ: самостоятельно, по договору с физическим лицом, по договору с юридическим лицом (нужное подчеркнуть).

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Подписи представителей
уполномоченного органа:
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Подпись заявителя, подтверждающего полноту указанных сведений
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20___ г.
Копию акта получил:
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20___ г.

_________________

*) Составляется в пяти экземплярах (по одному экземпляру - заявителю, администрации муниципального образования, три экземпляра - министерству образования Оренбургской области).