Приложение N 1. Форма заявления "Об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установлению границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по утверждению проектов
округов и зон санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого, хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных целях, и установлению
границ и режима зон санитарной охраны источников
питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
при наличии санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии их санитарным правилам

Форма
заявления "Об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установлению границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам

Министру строительства,

жилищно-коммунального

и дорожного хозяйства

Оренбургской области

_____________________

Заявление

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________ ОГРН ____________________________ ОКОПФ __________________________ ОКОНХ ___________________________

КПП ________________________________ ОКПО ______________________________ ОКВЭД _____________________________ ОКАТО _____________________________

Юридический адрес: _____________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(ниже приводятся данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

паспорт серии ___________________________________ N ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ________________ _________г.

____________________________________________________________________ ____________

(когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: ______________________________________________________________

Прошу утвердить проект: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(полное наименование проекта)

Наименование и место расположения водного объекта: ________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается наименование и место расположения водного объекта)

Цель использования водного объекта: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(питьевое, хозяйственно-бытовое водоснабжение, использование водного объекта в лечебных целях).

Приложения: (приводятся документы, предусмотренные пунктом 9 Административного регламента).

Сведения, указанные в прилагаемых документах, достоверны.

_______________________________	___________________________
(должность, подпись заявителя)	(полностью Ф.И.О.)

М.П.

N записи в таблице учета входящих документов ______________________________________