Приложение 1. Форма бланка заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача выписки из похозяйственной книги"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 9 июня 2015 г. N 1454-п

Форма бланка заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Главе поселка (села) __________________________

______________________ района города Оренбурга

от ___________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, его представителя)

_____________________________________________

(паспортные данные заявителя, его представителя)

_____________________________________________

(телефон, электронный адрес)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Действующий от имени* _______________________

(Ф.И.О. заявителя)

На основании _________________________________

Заявление
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в форме _____________

____________________ об учете личного подсобного хозяйства по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_____________________________________________ для _______________

________________________________________________________________

(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)

Приложение к заявлению:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________.

________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

"____" __________ 20____ г. (дата)

_________________________________________ (Ф.И.О. и подпись заявителя, представителя заявителя)

Личность заявителя (представителя заявителя) установлена: ____________

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

________________________________________________________________

Дата "___"__________ 20___ г.

Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:

________________________ (подпись заявителя)

________________________ (Ф.И.О. заявителя)

*Заполнятся если от имени заявителя действует уполномоченный представитель.

Глава Южного округа города Оренбурга

В.П. Журавлев