Приложение N 4. Информация об инвалидах, детях-инвалидах и сопровождающих лицах, прошедших реабилитацию

Приложение N 4
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 25 сентября 2014 г. N 399

______________________________

(наименование учреждения)

Информация
об инвалидах, детях-инвалидах и сопровождающих лицах, прошедших реабилитацию
в период с ________________ по ____________________
в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 26.10.2012 N 942-п "О предоставлении инвалидам и детям-инвалидам реабилитационных услуг в государственных учреждениях Оренбургской области"

N п/п	Ф.И.О.	Категория <*>	Дата рождения	Домашний адрес	Фактический срок заезд и выезда		Количество дней пребывания
1	2	3	4	5	6		7
1.
2.
3.
...
Всего прошли реабилитацию				чел.			койко-дней
в том числе:							койко-дней
дети-инвалиды				чел.			койко-дней
лица, сопровождающие детей-инвалидов				чел.			койко-дней
инвалиды 1 группы				чел.			койко-дней
лица, сопровождающие инвалидов 1 группы				чел.			койко-дней
инвалиды 2 группы				чел.			койко-дней
инвалиды 3 группы				чел.			койко-дней

Директор учреждения _______________________________________

подпись Ф.И.О.

__________________________________________________________

Ф.И.О., телефон исполнителя

_________________________

Примечание: <*> в графе 3 следует указывать один из вариантов: инвалид-ребенок, инвалид 1 группы, инвалид 2 группы, инвалид 3 группы, сопровождающий ребенка-инвалида, сопровождающий инвалида 1 группы.