Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства области
от 8 августа 2014 г. N 559-п

Приложение N 4
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной
поддержки на организацию и обеспечение
отдыха и оздоровления детей

Заявка
на выделение сертификата на отдых или оздоровление детей работающих граждан

В уполномоченный орган исполнительной власти Оренбургской области по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей

____________________________________________________________________

от "___" __________ 20___ г. N _________

____________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

____________________________________________________________________

(юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Общее количество детей, нуждающихся в государственной поддержке на отдых и(или) оздоровление, - _________ человек, из них:

N п/п	Категории детей (человек)	Детские оздоровительные лагеря		Санатории и санаторные оздоровительные лагеря
		загородные	палаточные	срок действия до 31 августа	срок действия до 1 декабря	переходящий заезд (декабрь - январь)	компенсация
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Дети граждан, работающих на предприятиях
2.	Дети граждан, работающих в казенных, бюджетных и автономных учреждениях
3.	Дети граждан, работающих на предприятиях, среднедушевой доход семей которых не превышает 150 процентов прожиточного минимума
	Итого

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.