Приложение N 3. Письменное согласие гражданина сделать общедоступными персональные данные

Приложение N 3
к положению о конкурсе
социально-инвестиционных проектов

Учреждение ______________________

_________________________________

Адрес: __________________________

_________________________________

Письменное согласие гражданина
сделать общедоступными персональные данные

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________________ N ________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

В целях информационного обеспечения персональные данные: ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

согласен сделать общедоступными, в том числе для публикации в средствах массовой информации, на официальном сайте Министерства социального развития Оренбургской области и на портале Правительства Оренбургской области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Министерство социального развития Оренбургской области обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________ и почтовый адрес _________

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________