Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"
(в городском округе, муниципальном районе)
_______________________________________

От ____________________________________

_______________________________________

Дата рождения _________________________

Паспорт серия ________ N _______________

Выдан ________________________________

_______________________________________

Проживающего _________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон _______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Прошу назначить ежемесячную компенсацию как матери, состоявшей в трудовых отношениях на условиях найма с организацией, находящейся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет, уволенной в связи с ликвидацией организации.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________

на расчетный счет __________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата _______________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

_______________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

_______________ серия ________ N _______________ выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" _________ 20___ г.