Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"
(в городском округе, муниципальном районе)
_______________________________________

От ____________________________________

_______________________________________

Дата рождения _________________________

Паспорт серия ________ N _______________

Выдан ________________________________

_______________________________________

Проживающего _________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон _______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Прошу назначить ежемесячную компенсацию как матери, состоявшей в трудовых отношениях на условиях найма с организацией, находящейся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет, уволенной в связи с ликвидацией организации.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________

на расчетный счет __________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата _______________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

_______________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

_______________ серия ________ N _______________ выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гр