Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной материальной помощи родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей в мирное время

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной материальной помощи родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей в мирное время

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: __________, проживающий(ая) по адресу: ________________________

__________________________________________________________________

паспорт	Серия, номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

прошу назначить ежемесячную материальную помощь как

__________________________________________________________________

(родственная связь)

военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибшего при исполнении служебных обязанностей в мирное время.

Также на материальную помощь могут претендовать члены семьи:

__________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества, даты их рождения и места проживания - почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Способ получения материальной помощи:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ____________________________________

счет ______________________________________________________________

Для назначения и выплаты ежемесячной материальной помощи представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, о прекращении обучения по очной форме, смена счета, ФИО и др. обстоятельств, влияющих на выплату).

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись)

(________________________) (расшифровка фамилии)

________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. _____________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за N ____________

"___" ____________ 20___ г. (дата)

________________________ (подпись специалиста)

________________________ (фамилия специалиста)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________ N ____________ выдан ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" ____________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)