Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

____________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________

____________________________________

Дата рождения ______________________

Паспорт серия _________ N ___________

Выдан _____________________________

____________________________________

Проживающего ______________________

____________________________________

Телефон ____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на приобретение продовольственных товаров как участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _________ года, ПО Маяк _________ года, ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г", "д", инвалиду _________ группы ЧАЭС, ПОР; ребенку, не достигшему 14-летнего возраста; члену семьи, потерявшему кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умершим вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой; эвакуированному, в том числе добровольно выехавшему из зоны отчуждения; подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр).

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _________/_________

на расчетный счет ____________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________

_________________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия _________ N __________________ выдан _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________ _

Подпись субъекта персональных данных

"___"_________________ 20___ г.

_________________________ (подпись заявителя)