Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации на оздоровление

Приложение N 1
к Административному регламенту

ФИО руководителя ______________________

Района ________________________________

От ____________________________________

______________________________________

Дата рождения _________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан ________________________________

______________________________________

Проживающего ________________________

______________________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации на оздоровление

Прошу назначить ежегодную компенсацию на оздоровление как участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _________ года, ПО Маяк _________ года, ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г", "д", инвалиду _________ группы ЧАЭС, ПОР; эвакуированному, в том числе добровольно выехавшему из зоны отчуждения, переселенному (переселяемые) из зоны отселения.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _________/_________

на расчетный счет ___________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________

________________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________ серия _________ N _________ выдан _______________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" _________ 20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)