Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению пособия на погребение

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"
в ______________________________ районе
______________________________________
(ФИО руководителя)
От ___________________________________
______________________________________
Дата рождения _________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан ________________________________

______________________________________

Проживающего ________________________

______________________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению пособия на погребение

Прошу назначить пособие на погребение за умершего

__________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________

на расчетный счет __________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________

________________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _______________ N _______________ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее