Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению пособия на погребение

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"
в ______________________________ районе
______________________________________
(ФИО руководителя)
От ___________________________________
______________________________________
Дата рождения _________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан ________________________________

______________________________________

Проживающего ________________________

______________________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению пособия на погребение

Прошу назначить пособие на погребение за умершего

__________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________

на расчетный счет __________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ______________

________________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _______________ N _______________ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___"_______________ 20___ г.

__________________ (подпись заявителя)