Приложение 1. Сведения поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Оренбургской области

Приложение 1
к Положению
о формировании и ведении
реестра поставщиков
социальных услуг

(с изменениями от 21 августа 2017 г.)

Сведения
поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Оренбургской области

1.	Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2.	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
3.	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4.	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
5.	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6.	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
7.	Сведения о формах социального обслуживания
8.	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг с тарифами
9.	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
10.	Информация об условиях предоставления социальных услуг
11.	Информация о результатах проведенных проверок
12.	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Руководитель организации		/		/
	(подпись)		(расшифровка подписи)