Приложение. Подписной лист референдума

ГАРАНТ:

См. форму подписного листа в редакторе MS Word

Приложение
к Закону Оренбургской области
"О референдуме"
от 15 февраля 1995 г.

Подписной лист

____________________________________________________________________ __

(Наименование субъекта Российской Федерации, где собираются подписи граждан; если подписи граждан Российской Федерации собираются за пределами Российской Федерации, указывается соответствующее иностранное государство)

____________________________________________________________________ __

(Наименование общероссийского общественного объединения, образовавшего инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование избирательной комиссии Оренбургской области, которая зарегистрировала инициативную группу

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Оренбургской области с формулировкой вопроса (вопросов):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес местожительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
10

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

____________________________________________________________________ __

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, местожительство, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________ (подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группой: __________________________________

____________________________________________________________________ __

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, местожительство, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группой)