Приложение 2. Акт выполненных работ по договору

Приложение 2
к Порядку оплаты работы экспертов,

привлекаемых к проведению

ведомственного контроля качества
и безопасности медицинской деятельности

в медицинских организациях,
подведомственных министерству
здравоохранения Оренбургской области

Акт
выполненных работ по договору
N ___ от "___" ____________ 20___ г.

г. Оренбург

"___" ____________ г.

Министерство здравоохранения Оренбургской области, именуемое в дальнейшем "Заказчик", в лице

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

с одной стороны, и гражданин ________________________________________,

(Ф.И.О.)

именуемый в дальнейшем "Эксперт", действующий от своего имени, с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. На основании распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области от "___" ____________ 20___ г. N ___ в период с ____________ г. по ____________ г. Экспертом в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности выполнены следующие работы:

N п/п	Вид медицинской помощи (медицинская документация)	Количество часов	Вэ*

* Вэ - время, затраченное экспертом на одну экспертизу

1. Коэффициент квалификации эксперта (Кк) ____________________________

2. Расчет стоимости работ и возмещения расходов, связанных с проведением экспертизы, всего (прописью):

_____________________________________________________________, в т.ч.:

2.1. стоимость работ (прописью) ______________________________________

___________________________________________________________________

2.2. стоимость возмещения расходов, связанных с проведением экспертизы (прописью)

___________________________________________________________________

3. Выполненные работы соответствуют требованиям, установленным условиям договора, выполнены в срок, оформлены в надлежащем порядке и полностью приняты Заказчиком. Заказчик не имеет претензий к Эксперту относительно качества и объема выполненных работ.

4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах и в соответствии с условиями договора является основанием для проведения расчетов Заказчика с Экспертом за выполненные работы.

Подписи сторон

Министерство здравоохранения Оренбургской области:
	/		/
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.
Эксперт			/
		(подпись)		(Ф.И.О.)
Реквизиты счета кредитной организации:
Расчет за выполненные работы произвел:
	/		/
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)