Приложение. Заявление на компенсационные выплаты

Приложение
к порядку осуществления
компенсационных выплат,
связанных с осуществлением
полномочий сельского старосты

Вице-губернатору - заместителю

председателя Правительства - руководителю

аппарата Губернатора и Правительства

Оренбургской области

# сельского старосты

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

Заявление
на компенсационные выплаты

В соответствии с порядком осуществления компенсационных выплат, связанных с осуществлением полномочий сельского старосты, и в связи с осуществлением мною полномочий сельского старосты в

___________________________________________________________________

(наименование населенного пункта и муниципального образования)

прошу перечислять сумму компенсационных выплат на счет по следующим банковским реквизитам:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В связи с осуществлением полномочий сельского старосты даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______________ 20___ г.
	(подпись)		(инициалы, фамилия)