Приложение N 4. Акт выполненных работ, связанных с предоставлением социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг в соответствии с составленной индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 4
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 26 декабря 2014 г. N 647

Акт
выполненных работ, связанных с предоставлением социальных услуг гражданину
__________________________
(ФИО)
- получателю социальных услуг в соответствии с составленной индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Перечень (наименование) оказанных услуг	Объем оказанных услуг	Форма предоставления социальных услуг	Период оказания социальных услуг	Уполномоченный орган, разработавший индивидуальную программу предоставления социальных услуг	Стоимость оказанных услуг	Сведения об оплате социальных услуг получателем	Сумма компенсации за предоставление социальных услуг

Поставщик социальных услуг, не участвующий в выполнении государственного (муниципального) задания (заказа)		Получатель социальных услуг
		Паспортные данные либо данные свидетельства о рождении (для получателей социальных услуг, не достигших возраста 14 лет) получателя социальных услуг, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактный телефон (при наличии) получателя социальных услуг
		Паспортные данные, место жительства (пребывания), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактный телефон (при наличии) законных представителей несовершеннолетнего получателя социальных услуг либо получателя социальных услуг, признанного недееспособным (если получателем социальных услуг является несовершеннолетний гражданин или гражданин, признанный недееспособным)
_____________/____________ "___" ___________ 20___ г. М.П.		_____________/____________ "___" ___________ 20___ г.