Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о выплате компенсации затрат на предоставление социальных услуг

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 26 декабря 2014 г. N 647

Директору организации социального
обслуживания населения Оренбургской
области
от ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Заявление
о заключении соглашения о выплате компенсации затрат на предоставление социальных услуг

В соответствии Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и государственными стандартами социального обслуживания населения организовано предоставление социальных услуг:

N п/п	ФИО получателя	Адрес, проживания, контактный телефон	Реквизиты Индивидуальной программы предоставления социальных услуг (организация, выдавшая индивидуальную программу, дата выдачи)	Период предоставления социальных услуг

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5, Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя)

"___" ____________ 20___ г.