Приложение N 1. Заявление о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"
(в городе, районе) ___________________________

Заявление
о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Адрес: ______________________________________________________________

Номера телефонов: дом. ____________________, моб. _____________________

Паспортные данные: __________________________________________________

Серия			Дата выдачи
Номер			Дата рождения
Кем выдан

Согласен(на) на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при возмещении расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

____________________________________________________________________

Прошу возместить 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

____________________________________________________________________ .

В подтверждение понесенных расходов сообщаю информацию о приобретенных малобелковых продуктах:

N п/п	Дата оплаты	Наименование приобретенных продуктов	Стоимость за единицу, рублей	Кол-во единиц	Общая стоимость, рублей
Итого:

Приложение: платежные документы на ____ л.

Выплату производить через кредитную организацию ______________________

____________________________________________________________________

(наименование)

счет N ______________________________________________________________

Обязуюсь своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение суммы, прекращение возмещения расходов на приобретение малобелковых продуктов (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие диагноза "фенилкетонурия" и др.).

"___" _______________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

Документы приняты:

"___" _______________ 20__ г. N ____________ регистрации

______________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О. специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________ серия _______ N _______ выдан _________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ____________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" __________ 20___ г.