Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению компенсации за вред здоровью

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 22 июня 2017 г. N 318 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту

(с изменениями от 22 июня 2017 г.)

Заведующему филиала

государственного казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

___________________________ в районе

___________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________

___________________________________

Дата рождения _____________________

Паспорт серия ______ N _____________

Выдан ____________________________

___________________________________

Проживающего _____________________

___________________________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
единовременной
компенсаций за вред здоровью

Прошу назначить МСП "Единовременная компенсация за вред здоровью" в соответствии с НПД ___________________________, по категории: инвалид _____ группы ЧАЭС, Маяк, ветеран из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г".

Компенсацию прошу перечислять в ______________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. копия документа, удостоверяющего личность

2. копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

3. копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

4. __________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________ серия ________ N ________________ выдан ____

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________

___________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________

___________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

__________________ (подпись заявителя)

Заведующему филиала

государственного казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

___________________________ в районе

___________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________

___________________________________

Дата рождения _____________________

Паспорт серия ______ N _____________

Выдан ____________________________

___________________________________

Проживающего _____________________

___________________________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
ежегодной
компенсации за вред здоровью

Прошу назначить МСП "Ежегодная компенсация за вред здоровью" в соответствии с НПД ___________________________ по категории: ___________________________.

Компенсацию прошу перечислять в ___________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. копия документа, удостоверяющего личность

2. копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

3. копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

4. __________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________ серия _______ N ________________ выдан ____

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________

___________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________

___________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" _______________ 20___ г.

__________________ (подпись заявителя)