Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Ежемесячная денежная выплата". Расписка-уведомление. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 15 февраля 2017 г. N 82 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 15 февраля 2017 г.)

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

по __________________________________

от __________________________________

Дата рождения _______________________

Паспорт: ____________________________

Выдан: _____________________________

Дата: _______________________________

Проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Телефон: ____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Ежемесячная денежная выплата"

Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Ежемесячная денежная выплата" в соответствии с НПД "Закон Законодательного Собрания Оренбургской области от 22.10.2014 N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области", на основании категории: "Граждане Российской Федерации, имеющие место жительства на территории Оренбургской области, которым на 2 сентября 1945 года не исполнилось 18 лет ("Дети войны")".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду НПД "Закон Оренбургской области от 31 октября 2014 г. N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области", принятый Законодательным Собранием Оренбургской области 22 октября 2014 г."

Прошу перечислять выплату: _________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _____________ 20___ г.
		(подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись _____________

Документы принял: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста _____________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________ серия _____________ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________ и почтовый адрес _____________

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _____________

"___" _____________ 20___ г.