Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 21 ноября 2016 г. N 693 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 21 ноября 2016 г.)

Руководителю учреждения _________________

_________________________________________

_________________________________________

(ФИО руководителя учреждения)

Адрес учреждения: _______________________

_________________________________________

ФИО ____________________________________

_________________________________________

Адрес: ___________________________________

_________________________________________

Паспорт: серия ____ N _____________________

выдан ____________________________________

дата выдачи: ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить информацию: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

"Я, _______________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю ______________________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес учреждения):

осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме) и персональных данных своих близких родственников, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

В процессе оказания ____________________________________________

(наименование учреждения)

мне государственной услуги я предоставляю право социальным работникам передавать мои персональные данные в министерство социального развития Оренбургской области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ___________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)