Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 17 ноября 2016 г.)

Руководителю учреждения _______________

_______________________________________

_______________________________________

(ФИО руководителя учреждения)

Адрес учреждения: ______________________

_______________________________________

ФИО ___________________________________

_______________________________________

Адрес: _________________________________

_______________________________________

Паспорт: серия ________ N _______________

выдан _________________________________

дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить информацию: _____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

"Я, _________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю

____________________________________________________________:

(наименование учреждения, адрес учреждения)

осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме) и персональных данных своих близких родственников, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки. В процессе оказания __________________________ (наименование учреждения) мне государственной услуги я предоставляю право социальным работникам передавать мои персональные данные в министерство социального развития Оренбургской области. Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата __________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)